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中醫辨證論治實用步驟與中醫AI引擎

2019-05-30 14:53:24  來源:知乎  作者:波紋
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  紹強:老師,能不能分享一下您辯癥和治病的一般思路?

  時雨:我的思路都是內經給的。內經說了,善診者,察色按脈,先辨陰陽。

  察色是看臉色看四肢看身上體表狀況,是胖是瘦,是脹是癟。比如說五色對五臟,奇怪的顏色出現在奇怪的地方,就說明本來該在五臟里干活的一小團細胞逃工了,隨著分化滾動到了體表,要么是臟里有異物占了地方,要么是陽不足沒管好這些細胞讓它給跑了,就像各種痣,它們其實都是腫瘤,也都有癌細胞在其中,只不過非常少,一般的實驗室也幾乎不可能去化驗和證明出來。

  那按脈是摸手腳和脖子的脈,這個脈理呢,其實不需要跟江湖傳說那樣搞的那么玄,一開始你們就看寸口脈,也就是手腕,浮沉大小遲數六個指標,足夠了。手腕上的脈是太陰經氣,氣為陽,浮代表陽跑到了偏表層,沉就是偏里層,為什么陽會跑偏了呢?那必然是有邪占了好位置,浮是新病,沉是久病。脈大代表正在運行的陽量過多,小就代表量太少,遲是慢,效率低下,數是快,代償自救。過與不及都是問題,只有常脈是好的,常脈就是一切都不偏不倚,你們基礎好的可以去參考平人脈象論,還有六節藏象論里的關格,如果看不明白也沒關系,臨床多了就能理解了。

  當然也有脈證不合的,屬厥陰病,因為病在肝和心包,陰陽耦合上出了問題,所以脈象不按套路來,這時候最好找別的線索。也可能是前面的醫生亂來,治成了壞病,短期內也會脈證不合,所以說脈證不合為難治。

  那么察色就是察陰,按脈就是觀陽。察了色按了脈,心里有了粗淺的推斷,這時候不要妄下結論去瞎猜瞎說,也不要學那些大師三十秒看一個病人,我們要去詳細的問,患者是信任你才找你看病,一旦你決定了要為這個人診療,就一定要盡力,還要量力,沒把握就別亂試,讓后面接手的人更難辦。

  實際上病的定位要花很多精力去搜集各種線索,問情緒、二便、胃口、睡眠、體溫、性征,問汗吐、問痛癢,按著子午流注來問作息和發作時間,要結合季節氣候,不是讓你算什么五運六氣,簡單的就可以了,聽他講話的聲音,還要考慮他提供的信息是否真實有效,因為很多患者其實不知道你想問什么,你得輔助他給出有效的信息。

  最后經過整理,正推逆推,十二經各有所苦,每個線索都必有原因,要去找到對應的是哪條經的問題,為什么會這樣,每個結論都是經過多個角度的邏輯推理才能出來的。

  不過實際上我不太去分十二經陰陽,十二是一個閾值數,不宜再分,所以現在很多人在十二經基礎上再分陰陽,說什么腎陰虛,脾陽虛之類的,其實都是有問題的,造成了后世各式各樣的詭辯。比如你會發現很多醫生腎陽虛和心陽虛癥狀分不清,也找不到肝陽虛等等。

  我就六經,六經各有陰陽,就分成了十二,夠了。比如說少陰經,心腎一陽一陰,病寒,在骨在里就按陰病,病熱,在脈在表就按陽病。太陰經,肺脾一陽一陰,病濕,在肉在下就按陰病,病燥,在皮毛在上就按陽病。

  那么內經說陰病治陽,陽病治陰,所以傷寒論里大多都是陽藥。多說一句,許多人讀傷寒會有誤解,認為傷寒六經和內經六經不是一回事,或者什么足六經不會傳給手六經等,其實傷寒論之所以叫傷寒論,就是因為它主要在講六經傷于寒,或者說傷于陰以后會出現什么癥狀,這個問題歷代醫家多有爭論,各種派別之爭也多出自這里,其實我們覺得沒什么好爭的,溫病條辨寫的不夠好是事實,但也不能硬說傷寒包治百病。

  比如說太陽病篇主要都在講膀胱經病,為什么不講小腸經病?因為它是傷寒論,太陽經里小腸經在上為陽,膀胱經在下為陰,所以主要講膀胱經病,不講小腸經病不代表它不會生病。不過少陽和厥陰不太好從癥狀上分陽病陰病,因為它們是陰陽樞紐,膽和三焦是通過調節內分泌來平衡寒熱燥濕等對立關系,肝和心包是粘合陰陽,所以它們出問題不管在陽還是在陰,癥狀都是陰陽反復交變,往來寒熱、四肢厥逆、陰陽離絕。反正少陽病你們可以優先考慮柴胡劑加減,厥陰病可以看他癥狀交變的位置、快慢和幅度大小來辨陰陽,如果實在判斷不來,就去看白細胞,白細胞增減的快是陽病,慢是陰病,當然了,很多人是被化療藥打壓免疫造成的白細胞猛減,或者打升白針猛增的,這些是干擾而不是身體的自然表達,需要加權計算。

  基本上我不建議大家去按什么腎陰虛脾陽虛之類的路數來思考,其實最早的十二經陰虛陽虛這些概念,是古代有些醫家為了讓老百姓容易理解而造,是降維后的概念,確實老百姓覺得更直觀了,但這樣做也導致了很多信息量丟失,作為醫生我們不應該去跟著老百姓降維。

  那剛才在講病的定位,定位完以后要分虛實,江湖上總說虛實,什么叫虛實?精氣奪則虛,邪氣盛則實,這是說五臟病。虛就扶正,也就是補,實就攻邪,也就是泄。攻邪是打仗,要十而圍之,倍而攻之,要疾如風,要進攻如火。那補是養兵,要持續的一點一點慢慢來,要徐如林,要不動如山。

  那最后要知輕重,病的程度輕,就直接給藥,病的程度重,就往上下游用藥,也就是瀉南補北。中醫是很靈活的,病重的時候不能硬往病灶使勁,像那些動不動上百克附子給下去,豪賭一把,不成功便成仁,典型秦川人的牛脾氣。那么攻邪對醫生的要求更高,因為那是短兵相接見真章的事情,要膽大心細,要真正做到一劑知,二劑已。就相當于兩兵較量,十萬對十萬,你畏畏縮縮不敢打,幾百幾百的上,能打的進去嗎?但也不能亂上,兵法云未戰而廟算者勝,你必須先辨陰陽,探聽虛實,權衡輕重,知己知彼,制訂穩妥的作戰計劃。

  方式來說,攻邪無非汗吐下,各有適用場合和禁忌,和解就相當于割地賠款,換來一點韜光養晦的機會,咱先養好了再跟你來。補的話,最大的原則就是要持續而溫和,不能求快,真正好的補是吃下去沒什么感覺,時間長了才能感覺到體質的變化,所謂的大補其實是用來救急,都有代價。另外通常都要先攻邪才能補,因為補能戀邪。

  小川:謝謝老師,思路真的很清晰。如果每個中醫都能這么負責,思路都能這么清晰就好了。可惜老師現在不做醫生了,這可是中醫界的損失啊。

  時雨:也只是概括的說說,現在人工化學物質太多了,所以其實臨床上干擾因素很多,中醫舉步維艱。以前我們臨床的時候看到患者愛吃西藥愛打針的,說他也不聽的,我們都不治,因為治了也白費勁。有位老人家,我們治了兩個月剛見好轉,結果家里人跟他說趁現在體力好了,趕緊去化療,看到患者又被搞的半死不活躺在那,我心里比他更難受。包括愛吃豬雜牛雜的,戒不了的都不治,因為這些吃飼料添加劑催大的,內臟里堵滿了毒藥,包括那些牛奶、維他命、保健品,還有其他添加劑很多的深加工食品也一樣。另外就是用化肥和農藥種出來的糧食蔬果,包括轉基因等等。

  不過這些事情,建議大家不要涉足太深,也不要去辯論,做好自己的事情就可以了。中醫要想振興,首先要有制度和政策,我聽說國家要搞醫療分級,或許可以按治療階段分,有真材實料的中醫在三甲醫院負責辯證和攻邪,幾副藥搞定以后,附上一些指導意見再轉給社區醫院或保健診所去跟進后續的持續進補,等到補的差不多,要進到下一階段的攻邪,再轉回去找三甲。做個系統統一數據格式讓他們能方便的互通信息就可以了,但關鍵是要建立合適的分配機制。因為攻邪階段的幾副藥根本不值幾個錢,如果有料的醫生們承受大部分難點和風險點,卻無法獲得對稱的回報,還要看著那些賣滋補品和醫療器械的人猛賺,那就會不平衡,進行不下去。不過說到底,醫生能做的還是很有限,最終還是得逐步向大眾普及人體和中醫知識,讓他們懂得病從何來,如何及早發現和調理,至少知道該吃什么不該吃什么,那生病了醫生也好處理很多。

  阿靖:老師,我們有沒有可能用人工智能來實行中醫辯癥?就像傷寒論里那些辯證點,我們把它提取出來建模,把大量的病例體征數據輸入到引擎里讓機器去學習是否可行呢?

  時雨:我覺得是可行的,導入足夠的數據跑個幾年,它就能相當于一個有上百年經驗的超級老中醫,而且可以完全去中心化。事實上若干年前我們在德國就成立過一個小組搞這個,最初也是從傷寒的辯證點入手,但是后來發現它里面有些概念和我們現代人的詞匯表達有出入,要原汁原味地翻譯成老百姓能理解的語言還挺難的,什么心下痞啊奔豚氣之類的,尤其當時都是用老外做測試。另外傷寒里對脈象證據的需求還是挺多的,我們很難通過設備獲取患者準確的脈象,導致了采集到的數據噪聲很大,所以后來改成了另一套建模標準,用語更直觀,采集更方便,定位也更精準。不過新引擎沒搞幾個月就考古去了,引擎也沒有完成,如果你有興趣,我可以找找以前的資料給你看。

  不過即使做好了,估計也不會輕易被承認,因為這可是會革了一大批人的命。不被承認你就很難找到足夠的懂中醫的人去操作,因為引擎在前期學習度不夠高的時候你只能用人工輔助,所以路也不會太好走。也可以考慮私下提供給一些執業醫生作為一個工具一邊收集數據,或者干脆以中醫養生調理之類的名目來做,用稍微有點藥性的食材,悄悄的把老百姓的病給治好。

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